私、就職したときからこっち、ずっと興味があることが「人はなぜ事故を起こすのか」ということなんですが、そのうち心理的要因を占める大きな要素として「時間のプレッシャー」「複数のことを同時にしようとする（ので、記憶から吹っ飛ぶ）」などがあるんですよね。「確認を徹底する」は無意味です。
@streptocoooccus ちょうど、幼稚園バスの取り残され事故で、確認を徹底しろとか色々と責任を追求するタイプのコメントがたくさん出ていたので、コレこそそうだよと思ふ。
ヒューマンエラーは無くならない上で、どのようにすれば事故を減らす事が出来るのかと。
ヒューマンエラーは無くならない上で、どのようにすれば事故を減らす事が出来るのかと。
@dp0bIywhDjqHy3o ご推薦ありがとうございます！事故の責任の所在と追及の妥当性についても、事故の規模が大きくなればなるほど大切なポイントですね。医療事故以外の大事故ですと直接の原因となった人物が巻き込まれて亡くなることも多いので、裁き方も違いが出そうです。
@streptocoooccus 「確認を徹底します」は「確認にかける時間が取れない場合は100%再発します」ですからねー( ˘•ω•˘ )
システム的に確認しないと次のステップに進めないようにしないと絶対、効率を求めてそこを省かせようって圧力がかかる…
システム的に確認しないと次のステップに進めないようにしないと絶対、効率を求めてそこを省かせようって圧力がかかる…
@streptocoooccus キチンとした確認が徹底できるための心の条件の話。事故原因はそこまで掘り下げないといけまさせんが、実際本人が「ちゃんと確認しました！」って言うと要因にするのは難しいケースが多い。。。
@streptocoooccus 恐らくご存じかと思いますが私も以下保守事故・ヒューマンエラーの未然防止のマネジメントをお勧めとしてリプさせていただきます。 同著者の組織事故もお勧めです。
amazon.co.jp/dp/4817191511/… @amazonJP
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対して、人的資源を使った対策のうち特にチェックリストに特化して良かったのはこちらです。釣りみたいなタイトルですがこれ中身は逆で、「形骸化するような無駄なチェックリストを作るな」という主旨の本です。
アナタはなぜチェックリストを使わないのか？amzn.asia/d/fM0wtAc
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最早、インシデントを起こしてしまい落ち込んでしまった個人の心構えだけだとしても無意味だと思います。なぜならその心構えはさらにプレッシャーになって、次に起きてしまったインシデントの際に対人関係上の問題から報告の遅れや差し控えに繋がるからです。
@streptocoooccus 人間工学の話ですかね。
事故の要因が増えると事故の発生率も増える。
人はミスをする。
人間はご飯を食べると眠くなる。
寝不足だと集中力が下がる。
急ぐと注意力が下がる。
見直しやチェックリストでケアレスミスは減らせる。
事故の要因を極限まで下げれば事故の確率も極限まで下がる。
事故の要因が増えると事故の発生率も増える。
人はミスをする。
人間はご飯を食べると眠くなる。
寝不足だと集中力が下がる。
急ぐと注意力が下がる。
見直しやチェックリストでケアレスミスは減らせる。
事故の要因を極限まで下げれば事故の確率も極限まで下がる。
@streptocoooccus 個人の確認ミス、意識の不足を原因にしてる限り必ず再発するのですが。個人のせいにするのが一番簡単なので、そのオチになるんでしょうね。弊社のメール送信ミスの再発防止策は「メール送信前に必ず確認!」というシールをパソコンに貼る。当然ですが、シール貼っても誤送信は減っておりません。
@streptocoooccus 飲酒運転防止のため、アルコールチェッカーを使うってやつが10月1日から始まるけど、あれもチェックリストに誰かが記入して終わりになりそう
@streptocoooccus 個人が心理的に平穏であること最も事故が起こりにくいのだから、組織的な仕組みを変えて平穏を維持できる状態にするしか無いけど、責任感が異常に強いを求めることによってプレッシャーで異常行動をとる人が現れると楽しくなっちゃうから平穏でいられる環境は嫌。っていうのが日本だよな。きもい
@streptocoooccus 「時間のプレッシャー」
「複数のことを同時にしようとする（ので、記憶から吹っ飛ぶ）」
両方ともある程度は人手を増やしたら解消するのに…
なぜこの国は人が足らんのか…(金。金。金。)
「複数のことを同時にしようとする（ので、記憶から吹っ飛ぶ）」
両方ともある程度は人手を増やしたら解消するのに…
なぜこの国は人が足らんのか…(金。金。金。)
複数のことを一度にさせて記憶吹っ飛ばしてミスさせれば、それを詰って優位に立てるんだよ
プロジェクトはグダグダになるが上下関係をはっきりさせることができるんだよ
無能なリーダーには大事なことだよ
指差し確認しながら運転するといいよ